病例報告:
　　 一個五個月大的小男嬰，從一個月大開始就經常有咳嗽的情形，此次住院前五天開始出現厲害的咳嗽、喘、發燒且食慾不振。家人見狀，趕緊將他送往一家地區醫院求診。在地區醫院住院期間，小男嬰使用了氧氣帳，但嘴唇發紺的情形卻愈來愈嚴重。因此，小男嬰被插上了氣管內管，轉送到了馬偕醫院。

　　 在馬偕醫院住院期間，呼吸器氧氣濃度須設定在100%，才勉強維持小男嬰的SaO2在90%以上。剛入院時的白血球37500/ul, 中性球佔78%，淋巴球佔13 %，紅血球4.4 x 106/ul，血小板476 x 103/ul，CRP 1.8 mg/dl。因此，我們在肺炎、敗血症、及懷疑有pneumocystis carinii感染的診斷之下，使用了抗生素ampicillin、cefotaxime、erythromycin 及trimethoprim-sulfamethoxazole來治療，小男嬰的情形卻仍持續惡化。我們在?疑他有免疫不全的狀況下，安排了免疫不全方面的檢查。免疫學方面的檢查顯示 IgG 18 mg/dl ( 172~1069), IgA 4 mg/dl ( 4.4~84), IgM 128 mg/dl (33~126), IgE 1 IU/ml (0~230), IgD < 48 IU/ml ( <100), CH50 16.6 U/ml ( 75~160). 淋巴球細胞表面標記( cell marker)顯示 CD3 24.6%, CD4 10.3%, CD8 2.2%, CD19 30.2%, CD57 1.0%, active T cell 1.1%。於是在懷疑Hyper-IgM症候群併natural-killer cell缺乏的診斷之下，我們安排了flow cytometry來看在CD4+ T細胞上，CD40 ligand表現的情形。結果顯示小男嬰的經活化後的CD4+ T細胞上，有表現CD40 ligand的只有1.95 %，但在媽媽、姐姐及control組則分別是13.18%, 9.42%, 11.08%。因此，小男嬰的診斷確定為Hyper-IgM症候群併natural-killer細胞缺乏。此外，我們也安排了小男嬰與姊姊HLA typing的檢查，結果完全相符 ( HLA-ABC typing : A1101; B27,60; Cw*07, HLA-DR typing : DRB1*09, 12; DQB10301(DQ7), *0303(DQ9) )。在給予了IVIG 400 mg/kg之後，小男嬰病情就慢慢好轉起來了。這一年來，小男嬰每月接受一次IVIG 400 mg/kg的注射，並沒有再出現反覆感染的情形。

討論 :
　　Hyper-IgM症候群是非常罕見的一種免疫不全疾病。特徵是IgM高或正常，但是其他免疫球蛋白IgG, IgA,IgE則很低。大部分是性聯遺傳，但亦有自體隱性或顯性遺傳。

致病機轉 :
　　性聯遺傳的Hyper-IgM症候群是因為在T細胞上CD40 ligand的基因發生突變，造成T細胞CD40 ligand無法與B細胞CD40結合，使得免疫球蛋白的同型轉變( immunoglobulin isotype switching)發生問題，使得IgM值高或正常，但卻無法轉變成其他免疫球蛋白。然而在自體隱性遺傳的Hyper-IgM症候群，則是B細胞中的AID基因(activation-induced cytidine deaminase)發生缺乏的情形，而接下來也導致了免疫球蛋白的同型轉變( immunoglobulin isotype switching)發生問題。
單獨僅有natural-killer細胞缺乏的疾病是很少見的。在我們這個小男嬰，他被診斷同時患有Hyper-IgM症候群及natural-killer細胞缺乏症，這natural-killer細胞的缺乏可能是導因於由CD40 ligand傳遞下來的促natural-killer細胞生長訊號缺乏所致。

臨床表現 :
　　大部分通常在一歲後期或兩歲時發病，反覆呼吸道感染是常見的症狀，通常是由細菌引起，但pneumocystis carinii也是常見的致病原因。下痢也是常見的症狀，大約有百分之五十Hyper-IgM症候群的病人會有這種情形，慢性下痢常與Cryptosporidium之感染有關。另一方面，Cryptosporidium之感染亦與硬化性膽管炎有很大的關連。
Hyper-IgM症候群的病人罹患癌症的機率增加，尤其是容易發生淋巴瘤、肝臟及膽道之癌症。另外，也容易有關節炎、血小板低下、溶血性貧血以及嗜中性白血球缺乏之情形發生。

診斷 :
　　在實驗室檢查方面，通常可以見到高或正常值的IgM，而其他免疫球蛋白IgG, IgA,IgE則非常低。B和T細胞的數目一般來說都是正常的，但在體外環境，T細胞對抗原刺激後的增生反應卻是下降的。此外，血型的同種血球凝集素力價 ( blood group isohemagglutinin titers )可能上升。

　　更進一步地，可以利用flow cytometry的方法來測定活化的CD4+ T細胞上CD40 ligand表現的情形。在Hyper-IgM症候群的病人，活化的CD4+ T細胞上CD40 ligand表現會明顯下降。此外，也可以使用DNA序列分析來偵測CD40 ligand基因的突變而來診斷。運用上述兩種方法，就可發現Hyper-IgM症候群的帶原者。
在產前的診斷方面，可以在有X-linked hyper-IgM症候群家族史的婦女，懷孕至第十二週時，先採取絨毛膜來作核型分析 ( karyotypic analysis )，若確定為男嬰，則必須進一步作CD40 ligand基因的DNA序列分析。

治療與預後 :
　　Hyper-IgM症候群預後很差，比其他先天性免疫球蛋白低下症的預後都差的多。通常死亡的原因是歸因於感染、嚴重的肝臟疾病及癌症。

　　定期的IVIG注射是治療Hyper-IgM症候群的方法，可以降低反覆的感染及下降IgM值。G-CSF則可以治療Hyper-IgM症候群的嗜中性白血球缺乏。此外，骨髓移植是治癒Hyper-IgM症候群的方法，若有HLA相合之兄弟姐妹，骨髓移植是個可行的方法。甚至在未來，可以考慮基因治療的可能性。