病例報告

　　 一位八歲大的小女孩於1991年來馬偕醫院就診。根據她的病史描述：自從學會走路之後，就被發現有漸行性的運動失調現象，而且在她5歲之前經常會有發燒的現象出現，在2年前她更曾發生一次嚴重的肺炎感染。

　　 理學檢查方面：發現她的頭歪向右邊，而在兩邊眼結膜的外側部，發現有微血管擴張的現象，不穩定的運動失調步行方式亦被觀察到。腦部的核磁造影發現到有小腦的萎縮現象。實驗室檢查方面﹝見表一﹞：則發現有淋巴球減少和甲型胎兒球蛋白上升的現象。而在免疫球蛋白方面：IgA為1mg/dL、IgG2為0mg/dL、IgG3為2mg/dL；至於T細胞標記方面，CD3-、CD4-和CD8-的百分比與正常值比較都有減少的現象。Multitest CMI delayed type hypersensitivity 皮膚測試則為陰性反應。因此她便診斷為運動失調併微血管擴張。

　　 她開始接受預防性的抗生素加上每個月給予免疫球蛋白治療。但在1992年12月時，她因為嚴重的咳嗽而再次住院。胸部x光片發現到有肺炎併右側肺部積水的現象，而腹部超音波與電腦斷層則發現到在下腹部主動脈旁有一腫瘤出現。經由開刀所做的病理切片檢查，發現是Diffuse large cell immunoblastic T-cell lymphoma。此病人便於1993年1月開始接受TPOG-LC的化學治療療程。但不幸她於1993年11月死於嚴重的間質性肺炎併呼吸衰竭。

討論：

　　 運動失調併微血管擴張是一種少見的體染色體隱性遺傳多系統性疾病。其特性為漸行性的小腦運動失調、眼睛及皮下的微血管擴張、反覆性的呼吸道感染、不同程度的免疫缺乏症、惡性腫瘤的高罹病率以及對於離子幅射的高敏感性。而甲型胎兒蛋白的上升與A-T突變基因亦可以被發現。

　　 運動失調併微血管擴張的盛行率大概為四萬分之一到十萬分之一，在過去此疾病的診斷最主要是靠其典型的臨床表現，如運動失調和微血管擴張兩者同時被發現到。但是自從第11對染色體上的A-T基因被發現後，有關此一多型性的疾病已經可被早期的診斷出來。

　　神經方面的症狀是這疾病最早期的表現之一，常常在所有A-T的病人身上可以發現到有小腦性的運動失調，而此一運動失調通常都是發生在小朋友開始學會走路不久的時間﹝約12-14個月大時﹞。而且此一運動失調通常在10至11歲之前會惡化成必須靠輪椅才能行動。而大部份的A-T病人在其二、三十歲時往往會發展成漸行性的脊柱肌肉群萎縮和緊張度不足。

　　微血管擴張是這疾病特殊病徵性的表現，通常在3-6歲時可被發現到。它具有對稱的形式，而其分佈的地方最常見的是在眼結膜外側區，至於眼瞼、外耳和頸部也可被侵犯到。至於此微血管擴張很少會有出血的現象出現。

　　而這些病人的眼睛運動方面通常也有異常的現象，且此一臨床眼睛運動異常的現象通常會在眼結膜微血管擴張之前便會顯現出來。

　　在A-T病人的免疫系統異常方面，則大多數會有免疫球蛋白A與免疫球蛋白E的缺乏，選擇性免疫球蛋白A缺乏可在50%到80%的A-T病人身上發現到，至於其他不同程度的免疫缺乏方面則包含免疫球蛋白G2或全免疫球蛋白G的降低。對病毒或細菌抗原的免疫抗體反應亦可為異常。至於細胞性免疫功能也是異常的，通常在週邊血液可發現有淋巴球減少或顆粒球減少的現象出現，60%A-T病人其T細胞免疫功能也有異常的現象，這可由陰性的delayed type hypersensitivity皮膚測試反應得知。另外周邊血液淋巴球對於PHA和特殊抗原的反應通常也是異常。另一方面在這些病人身上，其腺樣體、扁桃腺、淋巴組織和胸線通常都有異常的生長甚至缺乏。而我們的病患則被發現到有免疫球蛋白A與E的減少，免疫球蛋白G2的缺乏。另一方面它的CD3-、CD4-、CD8-陽性T細胞比例亦有降低的現象。至於Multitest CMI delayed type hypersensitivity 皮膚測試則為陰性反應。

　　由於A-T病人的免疫缺乏有各種不同的程度，所以有些病人可能只會遭受到一些輕微的感染，但有些病人則會遭受到嚴重的重覆性感染，而此重覆性的感染以鼻竇、中耳、與肺部的感染最為常見，通常會導致慢性的氣管炎或支氣管擴張。這些感染幾乎發生在80%的AT患者身上。而這些感染有的可在早期就發生，而另外有些病人則可能十幾年來都沒有任何感染的症狀出現。

　　另外甲型胎兒蛋白的上升也是此一疾病的特有現象。胎兒蛋白上升可用在微血管擴張表徵尚未出現之前，而來與其他的運動失調或免疫缺乏症候群做為鑑別診斷的依據。

　　 A-T的病人其對於離子幅射、化學製劑有高度的敏感性，而且AT的患者容易會併有腫瘤的發生。而此一現象被認為是由於這些病人染色體的不安定性和基因接合的異常所造成。超過三分之一A-T患者會發展出惡性腫瘤，而以淋巴瘤和急性淋巴球白血病最為常見。至於AT帶原者﹝A-T heterozygotes﹞其外表往往是健康的，而沒有此一疾病的臨床表現。但是這些病人對於離子幅射也是具有高敏感性，而且也比較容易伴隨惡性腫瘤的發生，而其發生的惡性腫瘤主要為乳癌。

　　 對於運動失調併微血管擴張目前並沒有令人滿意的治療方式，其治療仍舊是以不同程度的支持性療法為主：包含積極的復健治療、抗生素預防感染和免疫球蛋白的補充治療，另外也必須要整合不同的專科醫師來使此病的併發症減少發生，而來維持此一病人的生活品質。由於A-T病人對於離子輻射和化學治療具有高度的敏感性，因此假若它們罹患了惡性腫瘤而須要接受放射線治療或化學治療時，則必須減低其治療的劑量。至於此一疾病的癒後方面是比較難預期的，有些病人可能在早期就死於嚴重感染、惡性腫瘤或漸生性的神經方面疾病，目前已知AT的患者可存活到三、四十歲甚至到、五十多歲。

　　 運動失調併微血管擴張雖然在台灣是一個少見的疾病，但由於其特有性的臨床表徵：運動失調和微血管擴張，便可做此一診斷。在此我們提出此一病例報告以供各位臨床醫師參考，以便若將來遇到漸行性運動失調和眼睛或皮膚的微血管擴張的病人，而能做早期的診斷與治療。