病例報告:

　　病患是一個1歲大之男嬰，懷孕週數38週、出生體重2480公克，因出生後餵食時有發蚶及易嗆奶情形，並發現有心雜音，故於出生3天後(1999年)轉到馬偕醫院求診。在病史方面：無發燒、呼吸困難或黃疸等症狀,家族病史：哥哥在三年前，於出生28天時疑似心臟病死亡。理學檢查方面:1.臉形異常－包括小頷、魚形嘴、人中短、上唇薄、明顯的鼻及鼻樑基部寬大、假性耳位低下、耳廓異常,無唇裂或顎裂2.心臟方面:在左、右第2至3肋間可聽見第三級的連續性心雜音3.四肢方面－脈搏明顯、血壓60/26 mmHg，但全身肌張力不全。

　　住院後檢查發現1.淋巴球缺乏: 301/μL 2.血鈣缺乏：游離性鈣離子0.98mmol/L、血漿鈣離子5.7mg/dl 3.胸部x光發現左心室肥大、肺血管紋增加，但無胸線投影 4.心臟超音波發現為動脈幹（Truncus arteriosus）及右側主動脈弓(R’t aortic arch)，心室中隔缺損及肺動脈發育不良。初步懷疑是DiGeorge症候群。接下來針對低血鈣及淋巴球低下作了以下的檢查：血磷:8.8mg/dl,血鎂:2.0 mg/dl,白蛋白3.4mg/dl,25(OH)-D3：12.66ng/ml,1.25(OH)2－D3: 73.8pg/ml, iPTH: 19.2pg/ml, CD3:57.3%, CD4:38.7%,CD8：20.6%,CD19：7.6%,CD57：1.5%,Active T cell：1.3%,IgG：746mg/dl,IgA：2mg/dl,IgM：7mg/dl,IgE:1IU/ml,CH50:26.1IU/ml,故發現有副甲狀腺低下及抗體與細胞免疫方面低下。接下來利用FISH測出染色體22q11 deletion，並且發現1週後淋巴球上升至2167/mm2，四週後鈣離子上升至9.4mg/dl,核磁共振攝影可見部分胸腺,故診斷確立為部分(Partial)DiGeorge症候群。病患在情況較為穩定後,於三個月大時接受心臟手術，術後健康情形及生長發育良好，無反覆感染情形發生。

討論

　　DiGeorge症候群在1965年首先由Angelo Mario DiGeorge提出，其為懷孕第四週時，第三及第四臂囊(brachial pouch)、第一及第五臂弓(brachial arch)發育發生問題, 所造成頭臉、胸腺、副甲狀腺及心臟異常，診斷上至少要有三個部分的異常。發生原因除了常見的染色體22q11 deletion外，其他常見的還有10p13 del及17p13 del，亦有報告因母親在懷孕時有酒精或A酸的暴露，或是妊娠性糖尿病所造成。83%在新生兒時期就會被診斷出來，大部份以心臟異常來表現，但有1/3會以巠攣為第一個表現症狀。DiGeorge 症候群與Velocardiofacial 症候群、Conotruncal anomaly face 症候群、Chromosome 22q11 deletion 症候群、Shprintzen 症候群等皆有相似臨床表現及染色體22q11移除的現象，故Wilson et al.於1993年便發表了CATCH 22，其中包括Cardiac anomalities, Abnormal facies, Thymic hypoplasia, Cleft palate, Hypocalcemia 及Deleted chromosome 22來含括及方便記憶這些有其共同特質的疾病。

DiGeorge 症候群臨床表現及診斷要點包括如下:

1.典型的臉型－包括有明顯的鼻及鼻樑基部寬大、後縮頭、人中短、上唇薄、耳廓異常（notched ear）, 外耳小且有凹窩、眼距寬等；另外85﹪有顎裂、且常見叉型懸庸垂(bifid uvula)及聽力障礙。

2.心臟方面－主要是Conotruncal cardiac defect，包括有心室中隔缺損、右側動脈弓(R’t aortic arch)、法洛氏四重症、動脈幹、主動脈阻斷( Interrupted aortic arch)或肺動脈發育不良。80%病人有多重的心臟異常。DiGeorge症候群最常見的是B型動脈阻斷及動脈幹。在患有動脈幹的病人中,有1/3會合併染色體22q11 del，而主動脈阻斷則有1/2以上，故當病人發現有動脈幹或主動脈阻斷並合併其它心臟以外的異常時，就必須考慮chromosome 22q11 deletion。

3.內分泌方面－低血鈣的原因如下:母親妊娠性糖尿病、低血鎂、高血磷或白蛋白低下、先天性副甲狀腺低下或維生素D缺乏。而DiGeorge 症候群則是副甲狀腺低下所造成，但仍需排除其他因素。另外有時亦會有甲狀腺低下的情形。

4.免疫方面-以胸腺發育與否分成部分（Partial）與完全(Complete),以部分DiGeorge症候群佔大多數。完全DiGeorge症候群因胸腺完全無發育，故T細胞嚴重缺乏，易引起伺機性感染（如黴菌、肺孢囊蟲）及輸血時引起Graft versus host disease。血漿中免疫球蛋白通常是正常的，淋巴球一般是較低的，CD3+ T細胞會因胸線發育情形而有所增減，但CD4/CD8+ T細胞的比例仍是2：1。

5.基因方面-診斷上使用高解析性染色體分析(High resolution chromosome banding)或FISH方法，90%可發現有染色體22q11 del。

6.其他- 通常出生體重正常,但體重成長不佳,80%有肌張力不全,40%身材矮小,60%手指細長,100%有學習障礙,50%有輕至中度智障,在青少年後有10~ 20%會罹患精神病,少數合併有腎臟,泌尿道或生殖器異常。

DiGeorge 症候群治療及預後包括如下:

1.心臟方面-動脈幹的處理必須以開刀矯正,否則一年內死亡率高達85%。

2.免疫方面-完全DiGeorge症候群由於T細胞相當低,需積極治療,包括有骨隨移植,胸腺素注射,而週邊血液單核球移植及胸腺移植仍在試驗階段。而部分DiGeorge症候群的T 細胞數目及功能於初期偏低，但隨著年紀增長,其功能及數目會增加，故感染的機會更為減少，另外疫苗的接種則是安全並可以產生足夠的抗體免疫，但活菌疫苗仍不建議使用。

3.內分泌方面-60%病人在新生兒時期會出現低血鈣,大多是暫時的,多於一歲內恢復。

4.其他-輸血時要使用照射過的血漿製品,以免引起Graft versus host disease。另外因學習遲緩及智能不足,早期療育相當重要,且要早期檢查聽力並評估語言的發展。

參考資料

1.Nelson text book of pediatrics.1999,599-600.
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3.Frequency of 22q11 deletions in patients with conotruncal defects,Goldmunts et al. Jr.American Coll Cardiol 1998;32;492-8
4. Prevalence of the microdeletion 22q11 in newborn with congenital conotruncal cardiac anomalies;Iserin L.de Lonlay P;European Jr of Pediatrics,157(11);881-4,1998 Nov.
5. Humoral immunity in DiGeorge syndrome,Anne K.Junker,MD,Jr Pediatrics,1995,127(2),231-237.
6. Transplantation of thymus tissue in complete DiGeorge syndrome,M.Louise Markert.MD,PhD,Andreas Boeck,MD; The New England Jr Medicine, 341(16), 1180-1189.