台灣氣喘衛教學會
徐世達理事長
遺傳性過敏病基本上乃是一種與多重基因遺傳有關的慢性過敏性發炎反應。此炎症反應會因受到各種誘發因素的激發造成臨床上的過敏發作，而其發作的部位則與其所遺傳到的各別器官異常有密切的關係。?
當此炎症反應發生於支氣管時我們稱之為氣喘病，發生於鼻腔、眼結膜時稱之為過敏性鼻炎、結膜炎，發生於胃腸時稱之為過敏性胃腸炎，而當其發生於皮膚時我們稱之為異位性皮膚炎。
目前的醫學研究已經證實即使在輕微的過敏氣喘病人的支氣管上皮內也有很多發炎細胞浸潤。?
此發炎反應除會造成氣喘兒呼吸道狹窄阻塞及敏感度大增外，在其發炎的氣道處尚可見到肌纖維母細胞的增生和膠原纖維合成的增加等的支氣管週邊纖維化的形成。?
這些發現使我們體會到過敏氣喘病的早期診斷，改善環境，及早期使用抗發炎藥物來治療和預防此過敏性發炎反應持續進行，以遏止病兒產生慢性不可逆的器官組織纖維化傷害與氣道變形(airway
remodeling)的產生是迫切須要的。
氣喘病的治療藥物
氣喘的藥物治療目的是用來恢復並且避免病人產生氣喘症狀和呼吸道氣流阻塞。? 治療氣喘藥物依據其主要作用機轉可區分為控制藥物(又稱長期預防藥物)和緩解藥物(又稱快速緩解藥物)兩大類。
控制藥物是必須長期每日使用的治療藥物，如此可使持續性氣喘病的病情得到控制並且維持長期的穩定。? 控制藥物包括抗發炎藥物和長效型的支氣管擴張劑。抗發炎藥物特別是吸入式皮質類固醇是目前最有效的控制藥物。抗發炎藥物可以中止氣道的發炎反應，而且有預防和壓抑氣道發炎反應的作用。?
抗發炎藥物因此可以使氣喘病人惡化頻率減少，慢性症狀減少，肺功能進步，氣道過度反應降低，和生活品質獲得改善。控制藥物以往又稱為預防藥、防護藥、或維持的氣喘治療藥物。
緩解藥物則主要包含短效或快速作用型的支氣管擴張藥物，它們可迅速地緩解氣喘病人的支氣管收縮現象及其伴隨的急性症狀，例如咳嗽、胸悶、和喘鳴。緩解藥物又被稱為快速緩解藥物或急救藥物。?
支氣管擴張劑的主要作用乃是藉由放鬆氣道平滑肌來擴張氣道的內徑。? 雖然支氣管擴張劑可以改善或抑制支氣管的收縮作用以及相關的急性氣喘症狀，支氣管擴張劑並無法恢復氣道的過敏性發炎
反應和高敏感度。
目前使用中的抗發炎藥物主要有類固醇、咽達永樂(cromolyn 鈉， SCG) 、nedocromil、緩釋型茶鹼和白三烯調節劑
(Leukotriene Modifiers)等。? 其中以類固醇的療效最佳，它同時具備預防與治療的效果。?
支氣管擴張劑則包括短效或快速作用型交感神經興奮劑，副交感神經拮抗劑，和短效型茶鹼。? 其中以短效型交感神經興奮劑的效果最佳。?
本文將根據最新GINA的準則分別詳述緩解藥物中最有效的短效或快速作用型β交感神經興奮劑，控制藥物中的類固醇抗發炎藥物和長效型的支氣管擴張劑以及它們的臨床應用如下：
β型交感神經興奮劑
此為目前被使用最普遍且支氣管擴張作用最有效的藥物。? 此交感神經興奮劑的主要作用乃與β２交感神經接受體結合後，會造成呼吸道平滑肌的鬆弛並影響肥胖細胞及嗜鹼性白血球的介質釋出，但當其作用β１交感神經接受體時則會造成對心臟血管的副作用。?
故此藥劑之選用以具備有高選擇性β２交感神經興奮作用者為佳。目前臨床上常使用的藥劑有下列數種：
- Epinephrine: 同時具備有α，β１及β２型交感神經興奮劑的作用。? 此劑為相當有效的支氣管擴張劑，但因其具有顯著的心臟血管和神經系統的副作用，故近年來已逐漸被吸入性高選擇性β２支氣管擴張劑所取代。
- Isoproterenol: 為作用最短的非選擇性β型交感神經興奮劑，其缺點為易造成藥物耐受性且具備明顯的β１交感神經作用易造成對心臟的毒性副作用。
- 高選擇性短效型β２交感神經興奮劑（Fenoterol、Terbutaline、Salbutamol、Procaterol、Hexoprenaline等）：為目前臨床上最常使用的藥物，其對心臟的副作用較少，而其作用時間較長。
- 新的長效型β2 交感神經興奮劑(Salmeterol和Formoterol) ：其中Salmeterol噴霧使用其作用時間可長達十二小時以上，但因其發揮作用的起始時間較慢，不建議使用於氣喘病急性發作之時。?
? 至於Formoterol除了作用時間可長達十二小時以上外，其發揮作用的起始時間亦相當迅速，故必要時可使用於氣喘病急性發作。?
? 長效型β2 交感神經興奮劑的使用對於運動誘發型氣喘病與夜間氣喘的防治特別有用。通常長效型β 2 交感神經興奮劑(Salmeterol和Formoterol)可當作控制藥物，但是必須與吸入型類固醇合併使用於單獨使用吸入型類固醇療效不佳(尤其有明顯夜間症狀者)的中度持續型以上的成人氣喘病人或重度持續型的兒童氣喘病人，對於使用吸入型類固醇與必要時的短效型β
? 2 交感神經興奮劑就可獲得病情控制者，並不建議加入長效型β 2 交感神經興奮劑使用。至於長效型β
? 2 交感神經興奮劑不合併吸入型類固醇的單獨使用療法，GINA的治療準則中並未建議。(表一和表二)目前市面上已有合併長效型β
? 2 交感神經興奮劑(Salmeterol或Formoterol)與吸入型類固醇(Fluticasone或Budesonide)於同一吸入器的劑型分別為Seretide(Salmeterol加上Fluticasone)和Symbicort(Formoterol加上Budesonide)供上述氣喘病人使用。
? β２交感神經興奮劑的副作用包括肌肉震顫，心悸，心跳加速，和罕見的心律不整。
類固醇（Corticosteroids）
用來治療或預防氣喘病發炎反應的抗發炎藥物中，最有效的要屬類固醇（Corticosteroids）。?
類固醇可調節各種免疫或非免疫性的組織反應，且又可穩定肺部的微細血管循環。? 再加上近年來引進的噴霧吸入性類固醇，可避免掉其絕大多數的副作用，故目前對輕度持續型到重度持續型氣喘病人的治療上，類固醇已被建議成第一線的治療藥物。
類固醇的作用機轉主要經由其進入體內後，循環至標的細胞，與細胞內接受體結合後被帶到細胞核內作用於細胞之染色體，進而誘發標的細胞產生新的mRNA和蛋白質，以發揮類固醇的各種生體作用。?
類固醇的另一主要作用則為可增加標的細胞β２交感神經接受體的合成數目及其穩定性，進而促進且加速了β２交感神經興奮劑的氣管擴張作用。?
類固醇其他的作用，尚可以減少氣道微細血管的滲漏及氣道黏液腺的黏液產生。
臨床上最常使用的口服藥劑為prednisolone；最常使用的靜脈注射藥物則為hydrocortisone和methylprednisolone；而最常使用的噴霧吸入劑型則包括
Beclomethasone dipropionate、Budesonide和Fluticasone
propionate。? 近年來由於噴霧吸入類固醇新製劑的局部抗發炎作用增加，系統清除率加速，經肝臟的第一次通過代謝率近乎完全，且生體獲得率大幅降低，使得適當使用吸入型類固醇的氣喘病人，很少產生不當使用類固醇所造成的任何全身性或局部性的副作用。使用個人控制氣喘發作最低有效劑量的噴霧吸入型類固醇以維持氣喘病兒不產生臨床症狀持續達三個月以上，是有效且必要的預防性治療。罕見的副作用包括口腔念珠菌感染、聲音沙啞、或反射性咳嗽和支氣管收縮，經過給與抗黴菌藥以及適當地調整吸入噴霧劑的種類、用法、和用量，病兒皆可獲得改善。
短期性高劑量類固醇(每天每公斤體重1毫克Prednisolone)的使用於急性氣喘發作的病兒，不但可減少支氣管的發炎反應而且可以加強選擇性β2交感神經興奮劑的療效，對病兒常有異想不到的救命效果。?
使用高劑量短時期的類固醇使用十天之內，可立即停藥不必減量，當間歇性短時期使用時，即使每年長達十二週，除偶而對孩童的生長有些許影響外，很少產生其他副作用。
表一 氣喘的長期治療：階段式的治療方式 (成人)及五歲以上兒童
第四階：重度持續性氣喘 |
控制藥物(每日必須使用)
吸入高劑量類固醇和長效吸入式乙二型交感神經興奮劑，可再加入下列藥物，一種或數種：
- 緩釋型茶鹼
- 白三烯受體拮抗劑
- 口服類固醇
- 長效口服乙二型交感神經興奮劑
- IgE (12歲以上)
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緩解藥物
速效支氣管擴張劑：有症狀時使用
速效吸入式乙二型交感神經興奮劑 |
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第三階：中度持續性氣喘 |
控制藥物(每日必須使用)
吸入低劑量或中劑量類固醇及長效吸入式乙二型交感神經興奮劑，替代方案有四：
- 中劑量吸入類固醇加緩釋型茶鹼
- 中劑量類固醇加長效口服乙二型交感神經興奮劑
- 只用吸入高劑量類固醇
- 中劑量吸入類固醇加白三烯受體拮抗劑
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緩解藥物
速效支氣管擴張劑：有症狀時使用
速效吸入式乙二型交感神經興奮劑，但是每天不超過四次。 |
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