馬偕小兒過敏免疫科 曾詩涵醫師/徐世達主任
病例報告一
一位43歲的女性因雙腿下肢出現紅斑已三年求診於皮膚科。病患有胃炎的過去病史。自三年前開始下肢脛骨前開始陸續出現紅斑，三年來下肢紅斑越來越多，甚至開始出現在前臂。病患主訴下肢長紅斑處有疼痛感，在皮膚科醫師給予抗生素治療後病情並無起色，因此接受皮膚切片病理檢查，皮膚切片病理報告顯示出結節性紅斑。病患來我們門診求診，並接受結核菌素皮膚測驗(Tuberculin Skin Test，TST) 、三套痰液鏡檢塗片耐酸性染色及三套痰液培養。結核菌素皮膚測驗反應結果為陽性，三套痰液鏡檢塗片耐酸性染色及三套痰液培養結果皆為陰性。病人診斷為潛伏結核感染併結節性紅斑。在給予Isoniazid治療三個月之後病患下肢幾乎已看不到紅斑，預計將以Isoniazid治療九個月。
病例報告二
一位15歲的女孩咳嗽有痰約有三個禮拜之久，四天前下肢脛骨前及前臂伸側開始出現疼痛性紅斑，並於來門診就診的前一天發燒，之後住院接受檢查，身體檢查發現胸腔有喘鳴聲，在使用支氣管擴張劑及類固醇治療後，病患病情有稍微改善，但一經減少類固醇後，病情又逐漸惡化。病人抽血檢查後發現黴漿菌特異性IgM為陽性反應。皮膚切片病理報告顯示出結節性紅斑。顯示病人不但肺部有黴漿菌感染，而結節性紅斑則可能為黴漿菌感染的肺外表現。病人在接受紅黴素治療後，病情大幅改善，紅斑也逐漸退去。
討論
結節性紅斑的發生率大約是每十萬人中會有1到5個人會出現結節性紅斑，好發年齡約30歲,且女性多於男性 (女:男=3-5:1) ，但在小孩男女罹患結節性紅斑的機會是一樣的。 結節性紅斑的其致病機轉與第四型遲發型過敏反應有關，可能跟一些刺激因子誘發有關。
結節性紅斑的致病原因有37%到60%的人找不到原因，另外也發現許多與紅斑性結節(Erythema Nodosum)相關的疾病包括細菌感染、病毒感染、黴菌感染、寄生蟲感染、全身性疾病、惡性疾病及藥物。
詳述如下：
- 細菌感染：鏈球菌(Streptococcus)、黴漿菌(Mycoplasma)、結核菌(Mycobacteriosis) 、幽門螺旋氏菌(Campylobacter)、貓抓病(Cat-Scratch disease)、披衣菌(Chlamydia)、細螺旋體病(Leptospirosis) 、巴斯德桿菌(Pasteurella) 、沙門氏菌(Salmonella) 、痢疾桿菌(Shigella) 、梅毒(Syphilis) 、及Yersinia。
- 病毒感染：巨細胞病毒(CMV) 、愛滋病毒(HIV) 、B型及C型肝炎、EBV。
- 黴菌及寄生蟲感染：芽生菌病(Blastomycosis) 、球癬(Coccidiodomycosis) 、髮癬菌屬(Trichophyton) 、毒漿原蟲(Toxoplasma) 、阿米巴病(Amibiasis) 、 蛔蟲(Ascaris)及條蟲(Tenia)。
- 全身性疾病：Behcet’s disease、腸病(Entropathy)、IgA腎病、紅斑性狼瘡、 結節病(Sarcoidosis)、Sweet 症候群和Takayashu’s disease。
- 惡性疾病：何杰金氏病(Hodgkin’s disease)、血癌(Leukemia) 、淋巴瘤(Lymphoma)及各式各樣的癌症。
- 藥物：抗生素、口服避孕藥、B型肝炎疫苗、Halides 及Sulfonamides。
- 懷孕也可能導致紅斑性結節
在結核病流行的地方，要是看到患有紅斑性結節的病患都要考慮到結核菌的感染，不過很可能會找不出明顯結核感染的証據，甚至結核菌素皮膚測驗都可能會是陰性的。
結節性紅斑的臨床症狀主要在下肢的伸側，在小腿脛骨前處可見到約1-10公分大的結節性紅斑，也可能發生在前臂伸側臀部及大腿，壓下去會痛，在發疹子之前或同時可能會伴隨發燒不適及關節痛。
結節性紅斑的實驗室檢查及診斷包括紅血球沉降速度(ESR)會增高，胸部X光片可看到肺門的腺病(Hilar adenopathy)。如果懷疑是鏈球菌，就要檢驗ASLO。如果懷疑是結核菌引起的就要做結核菌相關檢查。結節性紅斑的診斷主要是靠皮膚切片。病理切片會看到脂質層發炎(panniculitis)的表現。
鑑別診斷須與血管炎、蜂窩性組織炎、黴菌感染等作鑑別診斷。
結節性紅斑的治療
結節性紅斑一般不需治療，約需經過6禮拜的時間，便會逐漸消退。不過部份有病因(例如病例1的結核菌感染或是病例2的黴漿菌感染)的結節性紅斑病人，就必須找出基本病因，否則可能會越來越嚴重，甚至好幾年都不會好。
要是有結核菌感染的懷疑，而且病人結核菌素皮膚測驗(Tuberculin Skin Test， TST)呈現陽性反應，即使找不出結核菌感染的確切病灶，也應該給予抗結核菌治療。
其他的治療包括症狀治療使用非類固醇抗發炎藥物止痛、抬高病人雙腿。但是非類固醇抗發炎藥物不可用在與發炎性腸炎(inflammary bowel disease)有關的皮膚結節性紅斑病人。尚可根據不同病因選擇下列各種療法：
- 口服碘化鉀: 藥理機轉不明,可能跟刺激肥胖細胞釋放出heparin有關,常用在結節性紅斑持續很久,試過其他治療都沒效時。
- 秋水仙素可用來治療和貝西氏症相關的皮膚結節性紅斑與關節痛。
