劉玲君醫師/徐世達醫師 台北馬偕紀念醫院 小兒過敏免疫科
病例為一位11歲的女生，過去有幼年型類風濕性關節炎的病史，三天前開始全身突然出現許多出血點及紫斑，且舌頭左側持續流血一天; 一個月前，曾有咳嗽及流鼻涕的感冒症狀，但並沒有發燒及外傷史。
病人從3歲開始出現兩側腳踝的關節炎，被診斷為少關節型幼年型類風濕性關節炎， 5歲開始出現左膝關節炎，長期接受類固醇、非類固醇抗發炎劑及免疫抑制劑(MTX)的治療。
本次住院時理學檢查: 活動力不佳，體溫：37.1 ℃，脈搏：132/min，呼吸次數：24/min， 血壓:111/ 71mmHg; 舌頭左側有一個持續出血的傷口，全身許多出血點及紫斑，其他並無肝脾腫大，也沒有淋巴結腫大。
實驗室數據:白血球：10400/uL，白血球分類(N-E-M-L):78/0/5/17， 紅血球:4.49x106 /uL， 血紅素:10.9/gm/dL，紅血球平均體積:74.2%， 血小板：4000/uL， CRP:3.81mg/dL。
血液抹片幾乎沒有看到血小板，但因沒有發現巨大血小板（giant platelet），因此進一步安排骨髓抹片，可見 megakaryocyte 正常且增多，並且沒有不正常血球吞噬的情形，藉由骨髓檢查排除了惡性疾病及巨噬細胞活化症候群(macrophage activation syndrome) (no hemophagocytosis)。
最後診斷為幼年型類風濕性關節炎與特發性血小板缺乏性紫斑症。 住院期間接受免疫球蛋白治療; 住院過程中因有頭痛症狀，安排腦部電腦斷層檢查，排除顱內出血; 治療後，沒有再持續出血，身上紫斑與出血點逐漸消失，血小板恢復到97000/uL，活動力改善，之後出院。
討論
幼年型類風濕性關節炎（Juvenile rheumatoid arthritis, JRA） 幼年型類風濕性關節炎是兒童期最常見的風濕疾病。致病機轉不明，可能的機轉有(1)自體免疫反應; (2)某未知病原體之感染; (3)自體神經系統失衡; (4)外傷等。其主要特徵為病童關節內發生不明原因的慢性滑囊非化膿性發炎，造成關節軟骨 和軟骨下硬骨的傷害及關節腔變窄。偶會侵犯關節表面或關節周圍之韌帶及肌腱。
1986年北美Gossidy 提出JRA(Juvenile Rheumatoid Arthritis)的ACR診斷標準 (1) 年齡未滿16歲; (2) 必須有一個以上的關節發炎（包括有關節腫脹，再加上紅、熱、痛及活動受限制等的其中一項以上）; (3) 關節炎的症狀要持續6個星期以上; (4) 亞型的歸屬是根據疾病開始發生的6個月內之症候分類：a. 系統型（有間斷性發燒、類風濕性皮疹、關節炎、及內臟疾病）， b. 少關節炎（少於或等於4個關節）， c. 多關節型（大於或等於5個關節）; (5) 需排除其他原因造成的幼年型關節炎。實驗室檢查：貧血、白血球增多、血小板增多、ESR上升、CRP陽性、免疫球蛋白上升、血清補體增多、一部份病人ANA或RF陽性。
治療：
- 支持性療法包括適當地營養、休息與運動;
- 水楊酸或其他非類固醇抗發炎劑（如Naposin，Tolmetin & Indomethacin);
- 類固醇;
- 免疫抑制劑（每星期口服0.1–0.6mg／kg MTX一次）;
- 復健治療;
- 外科手術。
小兒特發性血小板缺乏性紫斑症（Immune thrombocytopenia purpura, ITP) 小兒特發性血小板缺乏性紫斑症為小兒最常見的血液疾病之一。典型的表現在病毒感染1~3週後，突然出現出血點，瘀血或紫斑; 通常為自限性，預後良好; 顱內出血的比例相當低(0.1~1%)。並沒有明確的診斷方法，須排除其他造成血小板低下的疾病才能下診斷。致病機轉包括：(1)自體免疫反應;（2)藥物引起;（3)其他原因。自體免疫反應的機轉，在病毒(如：VZV,HIV,EBV etc.)感染後，身體產生IgG抗體會與血小板的表面醣蛋白抗原（Glycoprotein IIb-IIIa）結合，進而造成血小板的破壞。IgG抗體的半衰期約為3週，所以在病毒感染後，血小板低下的情形可能持續存在，直到IgG抗體效價（titer)減少，血小板數目才會恢復。大部分的病童(80%)會在6個月內自然痊癒; 少部分病人（< 20%)血小板缺乏持續超過8~12個月，則為慢性ITP，需考慮是否有其他潛在的自體免疫疾病。並不是所有ITP的病人都需要接受骨髓的檢查，但若出現一些非典型的臨床表現如體重減輕、肝脾腫大、淋巴結腫大或是合併貧血、白血球缺乏等檢查異常或考慮以類固醇為首選治療藥物時，則應安排骨髓的檢查以排除白血病或再生不良性貧血等其他問題。若血小板數目> 10000/uL，且沒有大出血的情形，最好的治療就是密切地觀察; 若血小板數目<10000/uL，且伴隨嚴重的頭痛，需安排腦部電腦斷層以排除顱內出血的可能性;不過，血小板數目並不能單純用來預測出血的嚴重程度及決定是否積極治療;即使血小板數目>20000/uL，但病人合併有嚴重的出血或粘膜出血，或需要接受手術等情形都需積極治療。治療藥物包括免疫球蛋白、類固醇等，若有嚴重出血而危及生命時可輸注血小板及切除脾臟。
幼年型類風濕性關節炎的病童實驗室檢查的發現多為血小板增多，只有少數系統性幼年型類風濕性關節炎的病人可能有巨噬細胞活化症候群(macrophage activation syndrome) ，而有血小板低下的情形。本案例，我們認為血小板缺乏與幼年型類風濕性關節炎沒有直接關係，而是幼年型類風濕性關節炎與特發性血小板缺乏性紫斑症兩個疾病出現在同一病人身上。
