類過敏性紫斑合併眼皮浮腫病例報告與鑑別診斷

台北馬偕紀念醫院 小兒過敏免疫科 曾詩涵醫師/徐世達主任

病例報告::
  一個四歲的女孩之前並沒有任何特殊的過去病史在就診的五天前出現雙側小腿疼痛及雙側眼皮浮腫來求診,在問診中發現病患在九天前有發燒、咳嗽、流鼻水並且出現間歇性腹部疼痛,到診所就診後被診斷為上呼吸道感染,在服用藥物後症狀逐漸緩解,五天前在舞蹈課下課後抱怨出現雙側小腿疼痛及雙側眼皮浮腫。 於是被送至某醫院急診,在身體檢查後發現小女孩的雙腳及膝關節浮腫疼痛並且有行走困難的現象,下肢皮膚特別是腳踝出現紅疹,在服用肌肉鬆弛劑後症狀有稍稍緩解。但是小女孩仍然有間歇性腹部疼痛、食慾下降、並且在雙側下肢出現皮疹(papulomacular skin rashes) 的現象,於是到我們門診來求診,理學檢查發現病人皮膚有可觸摸的血管炎紫斑,病童接受了血液及尿液檢查,血液檢查如下: 白血球數值是13.30 x 10^3/uL ,血小板數值是541 10^3/uL,紅血球沉降速率數值是55 mm/hr,尿液檢查則沒有什麼不正常的發現。免疫學方面的檢查顯示 IgA 352 mg/dl (25~154),其它如C3、C4、ANA、C-ANCA、P-ANCA則沒有特別異常發現,小女孩最後被診斷為過敏性紫斑症Henoch-Schönlein Purpura(HSP)。
 
類過敏性紫斑症Henoch-Schönlein Purpura(HSP)
  類過敏性紫斑為一種侵犯微血管的過敏性血管炎。以二至八歲最多,且以男孩發生率較高。病童於發病前有一半左右的人會出現上呼吸道感染的現象,確實的致病機轉尚不清楚,春秋兩季為好發期,類過敏性紫斑的典型表徵有皮膚紫斑、關節炎、腹痛、腎臟病變,患者常會有局部皮下水腫的現象,特別是在低位區(dependent area)例如臀部,以及身體組織延展性高的部位,例如眼皮、嘴唇、陰囊、手背及腳背,尤其是小於三歲的幼童特別容易發生。患者會有腹痛、頭暈,身上出現丘疹及紫斑,嚴重時,可出現大量腸胃道出血、腸套疊及腸破裂。約有25—50%的病童會有腎臟侵犯,大部份在發病二至三週以後才發生,可能與自體免疫反應或免疫複合體沈積引起的血管炎反應有關。有一半左右的病患會有免疫球蛋白A上升的現象,在患者的皮膚、腎臟、腸黏膜及關節可以發現含有免疫球蛋白A以及補體C3的免疫複合體沉積。小於兩歲的幼童在上肢、頭、頸部也會發現病灶
 
此症的治療以支持性療法為主,類固醇藥物可減輕關節炎、腹部症狀及其他嚴重的併發症。有侵犯腎臟的病人可連續投予類固醇治療,也可使尚未有腎臟侵犯病童其腎臟侵犯機率由50%降低至5%。有嚴重腎臟侵犯的病童可考慮加上免疫抑制劑與類固醇合併使用,更嚴重的病人則可以考慮併用血漿交換術。患童大部份可在三到四個星期內獲得緩解而康復。其預後大致是良好的,其預後與腎臟的侵犯與否有關,只有少數病童會發生持續性腎功能降低,甚至腎衰竭。
 
小孩眼皮浮腫的鑑別診斷
血管炎(HSP)
過敏--血管性水腫
藥物過敏—以類固醇過敏為例
非類固醇類消炎止痛藥敏感 NSAIDs sensitive
遺傳性血管性水腫
昆蟲螫刺
Staphylococcal Scaled Skin Syndrome
腎病症候群
1.      血管性水腫 —
  血管性水腫是因為血管通透性增加造成的無痛的、不會癢的侷限性皮膚腫漲,最明顯的是發生在頭頸部,特別是臉部、嘴唇、舌頭、咽部。身體的任何部份都可能發生血管性水腫。要是嚴重的話有可能造成喉頭水腫導致死亡。
 
  造成血管性水腫的原因有很多,像是藥物如阿斯匹林或是其他的非類固醇抗發炎藥物、食物、花粉、動物皮屑、昆蟲螫刺、情緒因素、或是暴露在水、陽光、冷、熱之下。處理原則有找出病人過敏的誘發因素(包括食物及藥物等),並加以適當地避免或處置,適當使用抗組織胺以減輕病人不舒服症狀與癢感,對於嚴重發作的病人可給予腎上腺素使其症狀能短暫地迅速緩解,必要時尚須給予短時期的類固醇治療以防止其症狀再次嚴重。對於因使用了阿斯匹林或其他的非類固醇抗發炎藥物而發生了血管性水腫的阿斯匹林誘發型氣喘病人,除了以後要避免使用該等藥物外,可於發燒時向醫師要求,只可給予普拿疼(Acetaminophen)的退燒藥以減少其再發作的機會
 
2. 藥物過敏 ~以類固醇過敏為例
  類固醇過敏反應涉及許多原因,包括不耐受性、體質特異性及免疫反應。報告指出類固醇會和身體內蛋白質相結合成為抗原,進一步產生特異性抗體。皮膚上的Langerhans細胞會將其呈現出來,引發淋巴球增生反應。總之,是由許多錯綜複雜的原因所造成整體的表現。其中亦發現對阿斯匹靈過敏的氣喘病人特別容易對靜脈注射的Hydrocortisone產生全身性過敏現象,可能和阿斯匹靈抑制Cyclooxygenase有關。臨床表現會出現:蕁痲疹、支氣管痙攣收縮、全身紅腫,甚至過敏性休克現象,血管神經水腫,及接觸性皮膚炎等類固醇過敏引發全身性過敏反應較罕見,但特別容易在對阿斯匹靈過敏的氣喘病人身上發生 ,對於因使用了類固醇而發生了血管性水腫病人,以後要避免使用該等藥物。
 
3.非類固醇類消炎止痛藥 (NSAIDs)敏感
  阿斯匹林及非類固醇類消炎止痛藥 (NSAIDs)在青少年身上可能會發生全身性  過敏反應和(或) 血管性水腫和(或)蕁麻疹,但是無法經由皮膚測試的方法來確認.對非類固醇類消炎止痛藥 (NSAIDs)敏感,假如必須診斷aspirin引發的氣喘那麼當病人的氣喘症狀消失及FEV1值大於70%(只適用於可以進行肺功能的病童),病人才可以接受激發試驗,吸入lysine aspirin 的aspirin 激發測試較口服的aspirin激發測試安全。對於嚴重發作的病人可給予腎上腺素使其症狀能短暫地迅速緩解,必要時尚須給予短時期的類固醇治療以防止其症狀再次嚴重。
 
4. 遺傳性血管性水腫分成三型
  第一型遺傳性血管水腫最常見,它主要的生化表現是血液中 C1-INH的濃度與活性都比正常人低 。而第二型遺傳性血管水腫的病人他們的血液中C1-INH的濃度是正常的但是C1-INH的活性是下降的,在西元2000年的Lancet雜誌發表10個家族其中有36位女性,她們皆有hereditary angioedema的症狀但是C1-INH的濃度與活性都正常,且這些病人全都是女性,應該是屬於性聯遺傳,因此後來大家就把這些病人歸類為第三型遺傳性血管水腫,又稱 variant type 的hereditary angioedema。
 
  遺傳性血管水腫的發生率為 1萬至15萬分之一 ,病人先天上缺乏 C1 easterase inhibitor 造成Kallikrein持續活化,間接產生大量的Bradykinin因而造成病人血管擴張,微血管通透性增加,血管外水分滲出及皮下水腫,缺乏 C1 easterase inhibitor 造成血清中C4a, C3a, C5a的濃度大增,也會進一步影響微血管的通透性與皮下水腫的產生。常發生於受傷部位、激烈運動、生理期間及有情緒壓力時,治療方法應避免刺激因子如受傷,注射C1 easterase inhibitor,給予danazol治療。
 
5.昆蟲螫刺
  症狀可以在被螫刺後幾天或幾週後發生,正常反應會發生在90%的小孩身上,在螫刺處會有局部疼痛、腫脹及發紅,通常24小時後會慢慢消退。大片局部性反應則發生在10%的小孩身上,由免疫球蛋白 E 所媒介的,腫脹時間因後期反應的關係而延長。約有1%的小孩子曾發生全身性反應,也是由免疫球蛋白 E 所媒介的,全身性反應可以只是輕微的不危及生命的皮膚症狀或是會致命的呼吸道及心血管過敏反應(見81章),毒性反應是因為多次螫刺後(50~100)的反應例如蜂巢被打擾了,因為毒液的毒性反應造成疲倦、噁心、嘔吐。不常見的反應像是血管炎、腎臟病變、神經炎、血清病及腦炎較少和昆蟲螫刺有關。
 
治療 :
  局部反應最初治療儘可能移除刺針、清洗傷處、冷敷及口服抗組織胺和止痛劑。在嚴重大範圍局部反應的病人身上,短期使用 prednisone 是必要的。要是有二次感染就要用抗生素治療。
 
  全身性反應的治療應根據症狀的嚴重度而訂,但是一定要立即給予腎上腺素不可拖延,抗組織胺藥物可以同時給予,類固醇常是為了要避免復發或是延長的病情而給予,嚴重的病症可能要給予靜脈點滴輸注及腎上腺素、氧氣及加護病房的呼吸照護治療。
 
6. 金黃色葡萄球菌性熱傷様皮膚症候群(Staphylococcal Scaled Skin Syndrome )
常發生在小於五歲的小孩身上,是因金黃色葡萄球菌所引起,受到葡萄球菌感染後皮膚發生似燙傷而後剝落的現象,由顏面或口周圍出現向下蔓延至全身,於疾病持續進行當中,病人會出現眼皮浮腫現象,治療以抗生素為主。
 
7.     小兒腎病症候群
腎病症候群為常見的小兒慢性腎臟病,常見於2到6歲的兒童。腎病症候群是指腎臟功能不佳導致蛋白由小便中流失,所引起一系列的症狀,包括水腫(多在眼皮四周、陰囊以及下肢)、蛋白尿、高膽固醇血症(>200 mg/dL)以及白蛋白低下(<2.5 g/dL)。造成腎病症候群的原因仍未知,如腎臟本身的疾病(如腎絲球腎炎、膜性腎病變)、系統性疾病(如紅斑性狼瘡、過敏性紫斑症)、家族性的過敏史等等,為目前常見的成因。腎病症候群最常見的症狀為水腫,約95到99%的兒童會有此症狀。水腫的情形如前面所提,多位於眼皮四周、陰囊及下肢 。
 
治療上大致可分兩大類:一是支持性療法;二是藥物治療。
支持性療法包括飲食方面,要控制鹽分以防止水腫,而蛋白質的攝取適量即可,不需特別提高。但若血液白蛋白過低導致極度水腫,可以考慮給予白蛋白注射並配合利尿劑來使用。皮膚方面之照顧,感染之預防措施,以及適度運動也是必要的,活動方面不需特別限制。
 
藥物治療方面,類固醇是腎病症候群主要之治療藥物,但是若腎病症候群對類固醇治療的反應不好時,可考慮加上免疫抑制劑或抗排斥藥物,可改善病患之病情及對類固醇的敏感性,進一步控制病情,是屬於第二、三線用藥。至於何時做腎臟切片的檢查,一般而言,在1到8歲發病的兒童,多為對類固醇有反應(steroid-responsive),預後一般都是良好的,因此不需要做腎臟切片,但是若出現嚴重的血尿、高血壓、補體低下、腎臟衰竭或是反覆復發型(steroid-dependent)或是對類固醇不反應型(steroid-resistant)的腎病症候群,則須考慮進行腎臟切片的檢查。
 
至於預後方面,對類固醇的治療大多可以達到緩解,預後良好,即使是反覆發作者(frequent relapse)亦大多會因年紀的增加而漸漸減少再發的次數而最終痊癒。不過,若是對類固醇不反應型( steroid-resistant nephrotic syndrome ),如FSGS,則可能引起腎臟衰竭甚至到末期腎病變。因此正確的診斷和治療觀念,並配合醫師的指示正確使用藥物,對腎病症候群的治療是非常重要的。


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