馬偕小兒過敏免疫科 倪忠美醫師/徐世達醫師

病例報告：

　　四歲陳小弟弟，本身有過敏性鼻炎、氣喘及食物過敏的病史 (包括牛奶、蛋類、花生)，約在半年前面頰及雙膝出現紅斑的臨床症狀，而求診於本院小兒科。當時的理學檢查發現面頰紅疹(Malar rash)、眼瞼有紫色的色素沉積 ( Heliotrope sign )、雙手近端指尖關節的背側有紅斑疤痕狀的硬斑 (Gottron硬斑)、而雙膝稍微腫脹並有紅斑，但四肢的肌肉張力(muscle power)與深層韌帶反射(Deep Tendon Reflux DTR)皆在正常範圍內。實驗室方面，免疫學檢查抗核抗體呈現ANA : 1:40倍(Speckled)，而肌肉酵素(CK)值為61 IU/L， GOT: 32 IU/L，LDH：256 IU/L。肌電圖結果也無異常發現，因而被診斷為幼年型無肌變型(非典型)皮肌炎Juvenile Amyopathic Dermatomyositis (JADM)， 本文將參閱文獻，就幼年型皮肌炎與幼年型無肌變型(非典型)皮肌炎之間的相關性與最新的分類細節進行詳細的探討。

討論：

　　皮肌炎目前認為是一種侵犯多器官的自體免疫疾病，特性是在橫紋肌和皮膚有急性和慢性、非化膿性發炎的反應現象，而無肌變型(非典型)皮肌炎(Amyopathic Dermatomyositis ADM) 則意指臨床上只有皮膚的病變，沒有肌肉病變的皮肌炎，亦屬於臨床無肌變型(非典型)皮肌炎 (Clinically Amyopathic Dermatomyositis CADM)的一種。依患者發病的年齡分為幼年型與成年型；小於18歲稱之為幼年型 大於18歲稱之為成年型。最早在1993年，Euwer 與Sontheimer等學者曾擬定過診斷無肌變型(非典型)皮肌炎的條件如下:

1. 出現類似皮肌炎的皮膚病變
2. 皮膚組織切片呈現皮肌炎的皮膚病變
3. 臨床上皮膚病變出現後的兩年內沒有肌肉的病變
4. 臨床上皮膚病變出現後的兩年內肌肉酵素相關值呈現正常

　　依上述的條件，因為陳小弟弟的皮膚病變呈現的時間與同時沒有肌肉的病變與沒有肌肉酵素變化的時間，尚未達到兩年 (臨床症狀只有半年而已)，因此他的病情並不完全合乎幼年型無肌變型(非典型)皮肌炎Juvenile Amyopathic Dermatomyositis (JADM) 診斷。然而成人或幼年傳統型(典型)皮肌炎(Classical Adult or Juvenile Dermatomyositis )，在發病的初期也可能只呈現皮膚病變，隨後才漸漸出現肌肉病變，因此早期的確實診斷非常重要，也左右了日後治療的方向。在2006年與2007年間 P. Gerami, H.W. Walling, J. Lewis, L. Doughty 以及R.D. Sontheimer等人重新探討了成人與幼年無肌變型(非典型)皮肌炎的定義及分類，其內容大致如表格一與二 ，依肌肉病變出現的時間大略簡化為圖表一

圖表一

表格一:典型皮肌炎與無肌變型(非典型)皮肌炎的定義

Term Definition Classical DM (CDM) 傳統型(典型)皮肌炎 出現很典型的皮肌炎皮膚與肌肉病變 Amyopathic DM (previously termed DM sine myositis) 無肌變型(非典型)皮肌炎 依據皮膚切片證實有典型的皮肌炎皮膚病變，但臨床並無肌肉病變且無肌肉酵素變化超過六個月以上，同時日後的肌肉相關檢查續呈正常；若有異常既貴歸類於低肌力型皮肌炎。另外要排除： 1.在皮肌炎皮膚病變出現後的六個月內曾使用過全身性免疫抑制劑連續使用兩個月以上者 (因為這些藥物會預防臨床無肌變型皮肌炎) 2.當皮膚病變出現時，曾使用過易引起 類似皮肌炎症狀的藥物 (如hydroxyurea) Amyopathic DM (previously termed DM sine myositis) 無肌變型(非典型)皮肌炎 Clinically amyopathic DM (CADM) 臨床無肌變型(非典型)皮肌炎 臨床上強調皮肌炎的皮膚病變，可能包涵無肌變型(非典型)皮肌炎與低肌力型皮肌炎Hypomyopathic DM + Amyopathic DM Clinically Amyopathic DM evolving into classical DM (CADM →CDM) 臨床無肌變型(非典型)皮肌炎進展成傳統型(典型)皮肌炎 初始呈現無肌變型(非典型)皮肌炎，但六個月後出現明顯的皮肌炎肌肉病變 Hypomyopathic DM 低肌力型皮肌炎 臨床上有皮肌炎的皮膚病變而沒有明顯的肌肉病變，但其實驗室檢查(如：肌肉酵素)、肌電圖、或放射線檢查(如：肌肉核磁共振) 卻有異常 Premyopathic DM (PRMDM) 早發肌變型皮肌炎 初始只呈現皮肌炎的皮膚病變，但六個月內既出現明顯的皮肌炎肌肉病變

表格二:無肌變型(非典型)皮肌炎的鑑別診斷

Classical DM (CDM) Clinically amyopathic DM (CADM) CADM →CDM Premyopathic DM   Hypomyopathic DM Amyopathic DM     Age Juvenile < 18 yrs　　　　　　　　　　　 Adult > 18 yrs Skin + + + + + Duration of skin onset > 6 months > 6 months > 6 months > 6 months > 6 months Clinical Muscle weakness + - - - →+ - →+ CK or aldolase abnormal abnormal Normal (at least once) Normal or abnormal abnormal EMG abnormal abnormal Normal Normal or abnormal abnormal MRI of muscle abnormal abnormal Normal Normal or abnormal abnormal

　　同時P. Gerami等人搜集並回顧了自1963年至2006年間個數位學者已刊登的病例個案中，依據上述診斷方法歸類於幼年型臨床無肌變型(非典型)皮肌炎的68位患者，並分析與詳述了幼年期典型皮肌炎與無肌變型(非典型)皮肌炎間的相關性及鑑別診斷，其中發現18位臨床無肌變型(非典型)皮肌炎患者(26%)發展成典型皮肌炎，而其中有9位患者的肌肉酵素值正常，平均年齡為9.5歲(6-14歲)，追縱時間為1-9年，其性別比率約為男：女 = 1:1；另有12位患者(18%)進展成低肌力型皮肌炎，其平均年齡為13.7歲(7-17歲)，追縱時間為6-9年，其性別比率約為男：女 = 2:1；只有1位患者演變成早發肌變型皮肌炎，且在皮膚病變出現後的三個月內因間質性肺部疾病，病情急速惡化而死亡。大部分(38位：56%) 的幼年型臨床無肌變型(非典型)皮肌炎患者，平均年齡為10.5歲(2-17歲)追縱了3-9年之後，才被正式列入幼年型無肌變型(非典型)皮肌炎，其性別比率約為男：女 = 2:3。

　　近幾年根據台大與慈濟醫院小兒部合作的回顧性臨床研究中發現，被診斷為幼年型皮肌炎的21位患者中，有2位患者起初歸類於幼年型無肌變型(非典型)皮肌炎(約9-10%)，但他們並不完全符和Euwer 與Sontheimer等所擬定過的診斷幼年型無肌變型(非典型)皮肌炎條件，而比較接近新的分類中低肌力型皮肌炎的定義，分別追蹤了6年及9年後，其中一位的肌肉酵素值正常，但肌電圖顯示異常；另一位的肌肉酵素值微微昇高，但肝功能正常；經過治療後，其中一位的皮膚病變持續惡化，另一位的皮膚病變雖有改善，但出現了鈣鹽沉著症與慢性腎臟衰竭。

　　P. Gerami等人搜集並回顧了19個不同國家歷年來所報告過，並合乎成年型臨床無肌變型(非典型)皮肌炎Adult-Onset Clinically Amyopathic Dermatomyositis (AOCADM)診斷的291位患者，最多的是白色人種佔有170 位(70%)、其次是東方人種共佔了28%、而有色人種佔的最少，其中也包涵了23位(9%)是台灣所報告的個案。平均年齡為50歲，其性別比率約為男：女 = 1:3，平均追縱時間為3.4年( 1/2 - 20年)。其中發現37位臨床無肌變型(非典型)皮肌炎患(13%)發展為成年型典型皮肌炎，大部分患者的肌肉酵素值正常，追縱時間為15個月至6年；另有37位患者(13%)進展為成年型低肌力型皮肌炎，其中兩位的肌肉酵素值呈現異常；大部分(197位：70%) 皆歸類於成年型臨床無肌變型(非典型)皮肌炎患者；另有10位患者演變為成年型早發肌變型皮肌炎(但未歸類於臨床無肌變型皮肌炎)，並合併間質性肺疾病(interstitial lung disease ILD)，其平均年齡為45歲，有六位患者是女性。

　　最近中國大陸也曾報告16位成年型無肌變型(非典型)皮肌炎，平均年齡為50.25歲(18 - 77歲) ，性別比率約為男：女 = 3:4，呈現皮膚病變的平均時間為4.5年( 2 - 10年)。其中12位患者在初期既有間質性肺部纖維變性，其中2位則進展為間質性肺疾病，一位則在呼吸症狀出現後的三個星期內因病情急速惡化而死亡。

　　早期沒有肌肉病變的皮肌炎，屬於臨床無肌變型(非典型) 皮肌炎 (Clinically Amyopathic Dermatomyositis CADM) 它可以是無肌變型(非典型)皮肌炎，也可能發展成典型皮肌炎，亦可能是低肌力型皮肌炎，是否要早期就要積極治療，大家值得謹慎考慮，因為有些個案竟然可以不治而癒，但有些則因延遲治療而預後不好。2004年Sontheimer曾描述有關無肌變型(非典型)皮肌炎中皮膚病變的局部與全身性治療，其內容大致如圖表二(局部)與三(全身)。　

圖表二

圖表三

　　關於預後乃因發病的年齡不同會有差異，幼年型無肌變型(非典型)皮肌炎患者的預後相對於成年型來得好，較少見間質性肺疾病、癌症、血管病變或鈣鹽沉著症。成年型無肌變型(非典型)皮肌炎患者則較易罹患間質性肺疾病與癌症。約13%會合併間質性肺疾病，約14%會合併癌症。最後，根據文獻綜合整理並概述幼年與成年人的典型皮肌炎與無肌變型(非典型)皮肌炎的鑑別診斷如表格三

表格三: 幼年與成年的典型皮肌炎與無肌變型(非典型)皮肌炎的鑑別診斷

參考文獻(References)

1. P. Gerami, H.W. Walling,* J. Lewis, L. Doughty and R.D. Sontheimer. A systematic review of juvenile-onset clinically amyopathic dermatomyositis. British Journal of Dermatology 2007 157, pp637–644.
2. Pedram Gerami, MD, Jennifer M. Schope, MD, Lauren McDonald, MD, Hobart W. Walling, MD, PhD, and Richard D. Sontheimer, MD. A systematic review of adult-onset clinically amyopathic dermatomyositis (dermatomyositis sine’ myositis): A missing link within the spectrum of the idiopathic inflammatory myopathies. American Academy of Dermatology Vol .54, No.4 p597-613.
3. Shih-Kai Chiu, Yau-Hsu Yang, Li-Cheih Wang, Bor-Luen Chiang. Ten year experience of juvenile dermatomyositis: a retrospective study. J microbial Immunol Infect. 2007;40:68-73.
4. Hua Cao & Tanvi N. Parikh & Jie Zheng. Amyopathic dermatomyositis or dermatomyositis-like skin disease: retrospective review of 16 cases with amyopathic dermatomyositis. Clinical Rheumatology 2009 Mar 18.
5. E. H. Kang et al. Interstitial lung disease in patients with polymyositis, dermatomyositis and amyopathic dermatomyositis Rheumatology 2005;44:1282–1286
6. 6. Sontheimer RD. The management of dermatomyositis: current treatment options Expert Opin Pharmacother. 2004 May;5(5):1083-99.

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